El hecho autonómico ha sido clave para acercar recursos a la población con criterios de equidad.  La baja conciencia de la sanidad pública como conquista social facilita los abusos y pone en riesgo su viabilidad.  La alianza público-privada es una realidad asumida.

Como en la novela de James Bradley y Ron Powers  (luego, película de Clint Eastwood), que bucea en lo épico y en lo abyecto de la memoria colectiva estadounidense sobre la batalla de Iwo Jima, para elaborar cualquier relato creíble sobre la sanidad autonómica hace falta ubicarse en perspectiva. Más que nada para no terminar haciendo poesía cuando se cuenta la propia historia. Y la perspectiva aporta aquí un principio social y político hasta ahora incuestionado: la sanidad pública es un patrimonio común, herencia de los sueños de una vida mejor de la generación anterior, realidad que toca gestionar a la presente y promesa para quienes ya vienen detrás. Algo así como la capa de ozono o la Alhambra de Granada. No es que no sean de nadie. Es que son de todos. Ésa es la perspectiva para aproximarse a lo que ha ocurrido en 30 años y entenderlo. Cuando la gente se olvida de esto en un país en el que la ciudadanía como sujeto político está aún en gran medida por construir, lo público deviene en botín de guerra.

Cuentos del pleistoceno

Las cosas tienen un comienzo, incluso una prehistoria. La Junta de Andalucía recibió las transferencias sanitarias en 1984. Dos años más tarde, nace el Servicio Andaluz de Salud (SAS), al amparo de la Ley General de Sanidad del 86  -fundamento indiscutido durante décadas de la arquitectura del Sistema Nacional de Salud-, que dio en términos prácticos carta de naturaleza a la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, todo un programa de formateo profesional al servicio de la idea de un sistema sanitario público, universal y de acceso gratuito, en el que la clave iba a ser la Atención Primaria. Se suele obviar por mor de lo políticamente correcto, pero lo que recibieron las autonomías del Gobierno central (no del Estado, porque las autonomías también son Estado) en aquellos años -las del acceso rápido; las del 143 esperaron al cambio de siglo- fue un conglomerado heterogéneo de recursos cuyo núcleo central lo constituían los restos de la política social del último franquismo. Básicamente, hospitales concentrados en las capitales de provincia.

Primero, hubo que homogeneizar recursos tan dispares en su origen y en sus funciones como las casas de socorro municipales, los hospitales y manicomios de las diputaciones, los centros universitarios, los del Seguro Obligatorio de Enfermedad y los dispositivos vinculados a organizaciones solidarias, la mayoría ligadas institucionalmente a la Iglesia católica. Aquello no iba de ponerle el mismo letrero a todos los edificios: había que crear una cultura común sin hacer saltar demasiadas chispas entre el personal, integrado por empleados, cada uno, ideológica, funcional y administrativamente, de su padre y de su madre. Todo ello en un contexto social en el que la medicina aún se entendía como una profesión liberal, cuyo ejercicio privado se complementaba, por razones éticas, de mercado o de ambos tipos, con echar unas horas viendo pacientes del seguro o de la beneficencia.

De Cuba a Finlandia

La querencia a una izquierda que aún no había visto (ni metabolizado después) cómo caía el muro de Berlín y la presencia en los nodos de decisión estratégica del PSOE, entonces todopoderoso, de emigrados del PCE con algunas lecturas por encima de la media e intenso convencimiento de las bondades del centralismo democrático (la cúpula electa no tiene por qué dar explicaciones a las bases), son elementos del medio ambiente de los primeros años de andadura de la sanidad autonómica andaluza sin los que no se entiende su biografía. El backstage intelectual de todo aquello lo puso el destilado que iba llegando a Andalucía derivado de la Conferencia de Alma Ata de 1978, organizada por varias agencias de la ONU, que definía el papel nuclear de la Atención Primaria en la asistencia sanitaria y que prometía salud para todos en el año 2000. Se pusieron en marcha dos proyectos de reforma; en realidad, fundacionales. La primera reforma se centró en el desarrollo de la Atención Primaria, que llevó a los pueblos andaluces recursos asistenciales que sólo se habían entendido hasta entonces como propios de la alta cultura clínica capitalina, y los dotó del respaldo de una red, nueva o remozada, de hospitales comarcales. Aquello tenía que funcionar tan bien, se decía, como la sanidad cubana abierta a todos del comandante Fidel. En las decisiones de ubicación de esos centros no siempre fue el primer criterio el de la necesidad asistencial y, con el tiempo, se han pagado esos errores. Esa reforma que puso en el mapa a la Medicina de Familia, a la Enfermería Comunitaria y a los Equipos Básicos de Atención Primaria (EBAP) iba a culminar en 1992, pero el plazo se estiró hasta difuminarse como icono programático hacia el final de los 90, cuando hubo que meter mano, palustre y talonario en los centros de salud de las ciudades, agobiados por una sobrecarga desproporcionada que sus hermanos mayores, los hospitales de ciudad, no eran capaces de absorber por la puerta de Urgencias. El otro gran icono reformista de aquellos años fue el del planteamiento de un nuevo concepto de salud mental, que ni más ni menos reivindicaba derechos civiles básicos para los enfermos psiquiátricos. Los gobiernos de Asturias y Andalucía fueron quienes se atrevieron, con diferencia, a echar entonces su cuarto a espadas. Un símbolo de aquello fue el cierre del Psiquiátrico de Miraflores, en Sevilla, en 1999. Las principales críticas a la reforma psiquiátrica de aquel entonces pueden resumirse en la invectiva lanzada a la Junta en sede parlamentaria por un entonces diputado andalucista por la saturación de las unidades de agudos de los hospitales del SAS: “Ustedes no están aplicando suficientes recursos en salud mental y eso les lleva a reproducir la lógica manicomial”.

Esta tensión entre lo programático y lo real, básicamente explicada por razones de infrafinanciación estructural, derivó en un discurso institucional que tiró del adjetivo pionero hasta achicharrarlo, a base de adornar ad nauseam algunos de los hechos considerados noticiables -en positivo- por su excepcionalidad. Esa manera de entender la visibilidad política y mediática de la sanidad autonómica, que buscaba compensar las críticas externas por algunos conflictos laborales internos (a veces comprensibles, a veces no tanto, como resultado de la confusión entre sanidad pública y función  pública), tuvo ocasión de prolongarse y de reinventarse con éxito gracias a la financiación extra que llegó, como maná en el desierto, de la UE, especialmente los fondos de desarrollo regional.

Ser además región Objetivo 1 en un país que iba tirando hacia arriba ayudó a tapar agujeros, a plantearse en serio tener al día el parque tecnológico de la sanidad pública, a pensar en grande y, también  a dar lustre y cabida a proyectos y personas de la medicina galáctica a costa de  hacer invisible el milagro de la normalidad. Algo que, en el fondo, era una afirmación de identidad política  por contraste y, también, un mecanismo de defensa ante la migración silenciosa de las clases medias hacia otros entornos asistenciales, cansadas de la función de gatekeeper, de filtro, asignada los médicos de Familia para acceder a las consultas de otras especialidades. Esa fiel infantería que no sale en la tele porque no hace magia con el joystick a los mandos de un tecnotrón que promete la inmortalidad al paciente y que tiene que explicar cada día al personal que ni el paro ni la soledad se curan con pastillas; profesionales que hacen que las cosas funcionen. Nada más y nada menos.

En la Andalucía que leía periódicos en los años inmediatemente anteriores al estallido de la crisis, se estaba llegando a Finlandia -hubo un viaje del presidente Chaves en 2002 a Helsinki y eran los buenos tiempos de la era Vallejo-, a la sociedad del conocimiento y de las tecnologías aplicadas al bienestar colectivo. En la Andalucía que no los leía, abrumadoramente mayoritaria, sólo una minoría de los consumidores del gratis total (que nunca ha sido gratis) empezaban a plantearse que hacía  falta asumir deberes, y no sólo disfrutar de derechos, al utilizar el sistema sanitario. Ese mismo sistema que hace posible que el indigente de debajo de un puente pueda pasar por el quirófano de un hospital público y recibir el injerto, si lo necesita, de una válvula aórtica biocultivada de 20.000 euros sin que nadie le pida la tarjeta de crédito ni le pregunte y tú de quién eres. Ese mismo sistema sanitario (no todo va a ser por el pescado azul y el aceite de oliva, dijo una vez el consejero Arboleya a mediados los 90) que algo tendrá que ver con que, en 30 años, se haya cuadruplicado el porcentaje de recién nacidos con bajo peso que entran en las estadísticas porque ahora están vivos; antes, se morían a las pocas horas de nacer. Ahí se encuentra precisamente la línea de defensa de quienes entienden que el sistema sanitario español, andaluz, nacional, público, es viable. Y si no lo es, hay que hacerlo. Como sea. Recortes en sueldos, en calidad laboral, en gastos institucionales, los que haya que hacer. Recortes en prestaciones, ninguno. Ésos son algunos de los elementos que explican la gestión sanitaria en tiempos de crisis, en unas comunidades autónomas más que en otras. En el caso andaluz, se han tocado dos campos estratégicos: los recursos humanos (los sueldos consumen la mitad del presupuesto), con tasas de reposición mínimas, la máquina echando humo y la reorientación del SAS hacia la gestión clínica, y el pago a proveedores. En este ámbito, le ha salido bien al SAS la operación de los créditos privados para afrontar la parte más importante de la factura farmacéutica (la cuenta de las boticas se está pagando en tiempo y forma), un territorio ya trillado por la aplicación de medidas (receta electrónica, prescripción por principio activo, subastas) que han dado resultado o pueden darlo. Y le ha salido mal la gestión de la parte de la factura farmacéutica imputable a los hospitales y de los proveedores de tecnología sanitaria, por problemas de tesorería propios, infrafinanciación endémica y el fallo del colchón bancario de las empresas: más de 2.807 millones contabilizados como deuda por las patronales Farmaindustria y Fenin a finales de 2011.

La bella escondida

En una de las últimas comisiones parlamentarias de la legislatura que ahora acaba, el diputado Juan Manuel Sánchez Gordillo (IU), acusaba a la consejera de Salud, María Jesús Montero, de connivencia con los intereses del capitalismo por permitir que, en Málaga, el número de camas hospitalarias de titularidad privada casi superase la cifra de las de titularidad pública. Independientemente de la obsolescencia técnica de ese indicador, más o menos es así; en la provincia de Málaga hay 1,66 camas públicas por millar de población frente a las 1,36 privadas. Montero, que suele decir de sí misma que no es nada soviética, respondió al diputado de IU que la sanidad privada es una riqueza, porque aporta empresas y empleo; y una aliada, porque su actividad permite aliviar la presión sobre el sistema público. Últimamente, las organizaciones corporativas de la sanidad privada insisten en reivindicar su pertenencia, de hecho, al Sistema Nacional de Salud.

Y se entiende: en clave estatal, Muface y en general el doble aseguramiento funcionarial, es una anomalía bendecida. En clave autonómica, los conciertos han hecho posible que en la atención hospitalaria pública de buena parte de la provincia de Cádiz esté presente una empresa, Pascual; que se agilicen las listas de espera o que funcione la red de centros de diálisis. Un paso más allá está el Consorcio Sanitario del Aljarafe sevillano (Junta y Orden de San Juan de Dios). Y, desde luego, es larga la nómina de gestores de la sanidad privada andaluza que vienen de la pública y que, se supone, lo hacen bien. No suena a nueva en Andalucía, pues, a 30 años vista, la llamada a la alianza público-privada que se lanza desde el PP, ahora en el Gobierno central y serio aspirante al de la Junta dentro de algunas semanas. Ningún problema. Siempre que no se olvide que la sanidad pública es como la capa de ozono, como la Alhambra. Y que si se agujerea la atmósfera o se trocea un monumento para venderlo al peso, pierde la gente. No como votantes. Sino como sujeto social.